Российско-финское сотрудничество

Русско-финское сотрудничество профессионалов в области психиатрии: реалии и перспективы

Д. Смирнова, А. Спикина, Ю. Яковлева, И. Терещатов, А. Майстренко, А. Еричев, Д. Кучменко


Традиция сотрудничества русских и финских психиатров имеет давние корни, и ее возобновление неоднократно обсуждалось представителями Российского общества психиатров (РОП) и Финской психиатрической ассоциации (ФПА) во время международных научно-практических мероприятий.

По инициативе представителей ВПА зон Восточной (профессор П.В. Морозов) и Северной Европы (профессор Х. Вальберг) и при активной подготовительной работе президента ФПА 2011 профессора Й. Коркейла и заместителя председателя Правления РОП по международным отношениям, профессора В.Н. Краснова, члена Правления, ст.н.с. М.А. Кулыгиной 12 декабря 2012 года в Москве в рамках мероприятий IV Национального Конгресса по социальной и клинической психиатрии состоялись переговоры членов правления Российского общества психиатров (РОП) (председатель - профессор Н.Г. Незнанов, заместители председателя - профессор В.Н. Краснов, О.В. Лиманкин, члены правления - профессора А.Е. Бобров, З.И. Кекелидзе, ст.н.с. М.А. Кулыгина, представитель совета молодых ученых - Д.А. Смирнова) и Финской психиатрической ассоциации (ФПА) (президент 2011- Й. Коркейла, члены правления – Н. Линдберг, Т. Свирскис).

Главной темой встречи являлось восстановление сотрудничества профессиональных организаций России и Финляндии. Обсуждались вопросы обмена опытом и знаниями в рамках совместных конференций, организации русско-финских симпозиумов, обеспечения доступа к журналам на русском языке для русскоговорящих психиатров, работающих на территории Финляндии. Акценты внимания были расставлены на реализации совместных исследовательских проектов, сопоставлении систем образования и последипломного преподавания психиатрии в странах, а также развития движения сотрудничества молодых специалистов.

 


Профессора В.Н. Краснов, Н.Г. Незнанов, П.В. Морозов Д-р Н. Линдберг, профессор Й. Коркейла, Д-р Т. Свирскис, ст. н. с. М.А. Кулыгина

Первый совместный проект, посвященный развитию движения молодых профессионалов в области психиатрии, последовал уже в марте 2012 года. 7 представителей Совета молодых ученых (СМУ) РОП (председатель – Д.А. Смирнова) из Санкт-Петербурга, Москвы и Самары получили стипендии от Финской психиатрической ассоциации, встретились с представителями Секции молодых психиатров ФПА (председатель – А. Аларайзанен) и приняли участие в заседании ФПА, которые проводятся ежегодно на 11-ой и 43-ей неделях года. На 11-ой неделе, как правило, обсуждается план работы организации на год и закладывается бюджет ассоциации. На 43-ей неделе проводятся выборы Президента и Правления. Каждое из ежегодных заседаний продолжается в течение 3 дней, и помимо организационных вопросов, включает в себя ряд лекций, воркшопов и параллельных сателлитных симпозиумов, проводимых ведущими профессорами Финляндии, других европейских стран и США. На заседания ФПА в Хельсинки съезжаются специалисты со всей страны, а их приезд и участие спонсируется работодателями – руководством лечебных и образовательных учреждений.

Представители СМУ РОП посетили церемонию открытия научно-практического мероприятия, на котором президент ФПА 2012 М. Вальконен-Корхонен вручила премии в номинациях «Лучший психиатр» и «Лучшая академическая диссертация». Были озвучены получившие поддержку от ФПА стипендиаты. Секция молодых психиатров осуществила выбор, представила и поздравила номинанта в звании «Лучший преподаватель».

Программа мероприятия для молодых специалистов также включала участие в интерактивном англоязычном воркшопе Д-ра Эндрю Бриттлбэнка, заместителя декана Королевского колледжа психиатрии (Лондон, Великобритания). Актуальная тема воркшопа звучала как «Повышение качества последипломного образования в психиатрии».

В начале своей лекции Д-р Э. Бриттлбэнк охарактеризовал поставленную проблему обучения в психиатрии цитатой: «В Европе, быть пациентом психиатра, все равно, что быть пассажиром пилота, который учился летать, только читая об этом». Тем самым он подчеркнул, что обучение преимущественно сводится к теоретической части, которая описывает как методологию специальности, так и методологию практической ее части, однако, все в целом остается теорией в структуре ригидного графика (timetabled education). Хотя молодые психиатры и имеют возможность наблюдать многочисленные клинические разборы, где больного интервьюируют старшие коллеги, они практически не общаются самостоятельно с реальными пациентами (bedside teaching) и имеют незначительные представления о психотерапии, что на практике у них формирует несколько однобокий профессиональный взгляд на пациента. Далеко не каждый молодой специалист в Европе может сказать, что его клиническую беседу хотя бы раз курировал старший коллега по работе уже после сдачи профессионального экзамена, что коррелирует с российскими данными.

Кроме того, в Северной Европе также, как и в России, развита бюрократическая система отчетности, которая, казалось бы, нацелена на оценку качества образования и медицинской помощи и на ведение документации четко выделено время в расписании, но, с другой стороны, отчетность «поглощает» часы, которые могло бы быть затрачены на образование. В том случае, когда на образование выделяется время вне рабочего графика, система получает феномен «уставших докторов». Результаты исследования показали, что «если опытный врач работает много, то его пациенты умирают от врачебных ошибок не реже, чем если пациентов лечат не самые опытные доктора».

Задачей образования, как подчеркнул Д-р Э. Бриттлбэнк, является не только научить тому, как осуществлять врачебную практику, но и как собственно быть врачом, работающим с пациентом (doing vs being).

Развивая идею воркшопа о качестве образования, Д-р Э. Бриттлбэнк использовал различные интересные педагогические приемы для легкого и спонтанного включения аудитории. Например, он предложил следующее интерактивное задание с рефлексивным вопросом: «Как вы понимаете, что перед Вами хороший куратор, преподаватель психиатрии? Вспомните своего хорошего преподавателя практической дисциплины. Какими именно качествами Вам запомнился Ваш учитель? Что Вы о нем вспоминаете?». Участникам предлагалось записывать качества «идеального» преподавателя на листках, обозначая все возможные ассоциации - от открытости, эмпатичности, харизмы до компетентности, логики, лидерских и организаторских способностей. Д-р Э. Бриттлбэнк сгруппировал на доске стикеры (следует отметить, что их получилось немало) в 3 группы с качествами из категорий: 1) знания, 2) навыки, 3) отношения.

Опрос продемонстрировал, что от хорошего учителя участники ждут прежде всего профессионального отношения и умения формировать отношения с пациентом, в то время как качества из категории «знания» оказались практически неохваченными и, видимо, рассматривались как «само собой разумеющееся». Д-р Э. Бриттлбэнк прокомментировал это следующим образом: «Во всех, группах, где я даю подобное задание, вижу тенденцию к сходному результату. Но в этом и проблема, что мы в процессе медицинского образования даем «не прежде всего, а зачастую практически только» теоретические знания, в то время как практическим навыкам и умению формировать отношения, коммуникативным навыкам, которые больше всего востребованы, обучаем студентов недостаточно, потому что это, ко всему прочему, гораздо сложнее». Кроме того, на экзамене оценка специалиста также складывается из оценки багажа знаний и практических навыков, что вновь вытесняет важность умения общаться и выстраивать отношения, и пересекается в парадоксе ожиданий именно этих качеств от хорошего преподавателя и хорошего клинициста.

Д-р Э. Бриттлбэнк говорил о необходимости пересматривать учебную программу, которая в настоящее время расходится во внутренних противоречиях, выражающихся в реалиях образовательной системы в рамках феноменов «учебной программы на бумаге», «учебной программе в действии» и «учебной программе в опыте», также как и сами обучение, и его оценка должны включать теорию, практику и приобретенный опыт. Преподаватели психиатрии должны и в теоретическом курсе читать лекции не только о том, «что» делает врач, но и «кто» такой врач, а также обучать практическим навыкам и давать возможность приобрести опыт того, как «быть врачом». Очевидно, что опыт того, как быть хорошим специалистом в области наркологии обучающийся в большей мере получит из общения с наркологом, нежели с сексопатологом или специалистом в области эндогенных психозов. Как писал Меннингер (1952), «Для психиатра-клинициста развивать личностные качества/черты гораздо важнее, чем развивать навыки научного сотрудника или организатора. На душевно больного влияет больше то, кем является врач, чем то, что он делает».

В связи с этим в современной учебной программе, ориентированной на качество обучения, нужно конструктивно согласовать пункты ожидаемых на выходе результатов, деятельности преподавателя и студента и систему оценки качества полученного образования (Biggs & Tang, 2007). В 2009 году Европейский Совет медицинских специальностей предложил документ «Европейская система обучения психиатрии, ориентированного на компетентность» (UEMS, European Board of Psychiatry, 2009-2013), в котором расставляются акценты на таких двух пунктах учебной программы, как «ожидаемые результаты обучения» и «профессиональная компетентность», как тех самых базовых мишенях, над которыми стоит работать для повышения качества образования. Канадский Совет медицинских специальностей (CanMedS) подчеркивает необходимость развития учебной программы, согласующих между собой и развивающих уже не просто две мишени, а семь доменов-направлений, отражающих роли практикующего специалиста как «медицинского эксперта», рождающегося на пересечении сфер знаний врача как «коммуникатора», «коллаборациониста», «менеджера», «адвоката по здоровью», «ученого» и «собственно профессионала». Современному доктору следует обучиться каждой из ролей и интегрировать эти наборы знаний в общую систему профессионального мировоззрения, чтобы с должной компетентностью реализовать задачи доктора или, по-другому, стать настоящим врачом.

Обучающийся врачебному делу должен так обходиться со знаниями, чтобы их «помнить», «понимать», «применять», «анализировать», «оценивать» и «создавать новое», и все эти же категории навыков и умений должны быть прописаны в учебной программе, преподаваться и подвергаться оценке в конце образовательного курса (Anderson & Krathwohl, 2001, A taxonomy for learning, teaching and accessing).

Процесс обучения должен включать формальные теоретические курсы – набор инструкций, учебные ролевые игры с обязательной обратной связью и резюме от преподавателя, врачебную практику - непосредственную работу с пациентами с обязательной критикой и наблюдением за работой опытных специалистов, и обдумыванием, рефлексией, систематизацией и интеграцией полученных знаний и навыков.

Атмосфера, в которой проходит обучение, играет большую роль и влияет на качество образования. Она должна быть структурированной (с четко обозначенными целями и задачами, функциями и ожиданиями), поддерживающей (ориентированной на обучающегося), открытой (для коммуникаций, вопросов и ответов) и дружественной, зрелой и лишенной обвинительных позиций, но подчеркивающей причинно-следственные механизмы каждого действия и интервенции.

Система оценки качества обучения должна включать как стандартную (государственную) экзаменацию, так и характеристики от супервизоров на всех этапах обучения, характеристики с мест прохождения врачебной практики и собственно «интегративную оценку» выпускника медицинского ВУЗа, хотя как пишет Deming: «Наиболее важные вещи не могут быть измерены». Если отталкиваться от пирамиды Miller, описывающей процесс обучения, над основанием 1) «Знать» у которой надстраиваются 2) «Знать как делать», 3) «Показывать как делать» и 4) «Делать», то система оценки будет сводиться на сегодняшний момент к письменным тестам, чтобы прояснить первый и второй уровни знания, экзамену на профессиональную компетентность (OSCE – Observed structured clinical examination, CASC) с работой в конкретном клиническом случае для третьего уровня усвоения знаний и характеристику врачебной работы на практике (WPBA – Workplace based assessment, системы 360, CEX, DOPs, CSR).

Иллюстрацией к пониманию пирамиды Miller, стало интерактивное задание для участников тренинга в командах, когда Д-р Э. Бриттлбэнк предложил смоделировать пилотный учебный план для обучения психиатров, придумав 1) навык, которому мы хотим обучить, 2) методы, как мы будем учить, и 3) систему оценки, как мы оценим эффективность нашего обучения.

Подводя итоги, Д-р Э. Бриттлбэнк продемонстрировал пирамиду «Kirkpatrick’s hierarchy» для улучшения качества обучения, включающую в своем основании «Участие/комплектование процесса обучения», далее «Удовлетворенность участников процессом обучения», «Состоявшееся обучение», «Изменения поведенческих стереотипов» и как результат «Воздействие/влияние на пациента» (эффективность врачебной деятельности).

Д-р Э. Бриттлбэнк также подчеркнул, что возможность делиться теми самыми навыками, которым сложнее всего обучить и которые сложнее всего усвоить, зачастую осуществляется в рамках деятельности сети специалистов и профессиональных организаций, где состоявшиеся профессионалы могут обмениваться этим тонким знанием в процессе общения.

На следующий день состоялся расширенный визит представителей СМУ РОП в Центральный госпиталь Университета Хельсинки с ознакомительной лекцией о здравоохранении в Финляндии, модернизации системы оказания психиатрической помощи с акцентом на амбулаторной сети и психореабилитации и посещением специализированных психиатрических отделений (взрослого, детско-подросткового и нарушений пищевого поведения), организованный заведующим сектором психиатрии, профессором Григорием Йоффе.

«Психиатрия в переходное время», - так озаглавил свою лекцию, глава сектора психиатрии Центрального госпиталя Университета Хельсинки, профессор Григорий Йоффе - наш соотечественник, переехавший в столицу Финляндии в начале 90-х годов и при непосредственном участии которого были произведены изменения в системе психиатрического здравоохранения. Профессор Г. Йоффе описал устройство психиатрической помощи на примере своего сектора (HUCH Hospital Area).

Город Хельсинки расположен на территории Южной Финляндии в провинции Уусимаа, граничащей с Западной Финляндией, Восточной Финляндией и Россией. Террритория разделена на 5 административно-территориальных единиц (больничных областей), обозначенных названиями крупных городов (рис. 1), расположенных в них: Уусима (Western Uusimaa Hospital Area), Лохья (Lohja Hospital Area), Хельсинки (HUCH Hospital Area), Хювинкяа (Hyvinkää Hospital Area), Порвоо (Porvoo Hospital Area). 








В больничной области Южной Финляндии расположено несколько крупных госпиталей (Рис.2), в распоряжении которых всего насчитывается 27 отделений (на 331 койку) (Табл. 1).

Таблица 1
 Больницы 16 ВЗРОСЛЫХ отделений (на 249 коек) 11 ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВЫХ отделений (на 82 койки)
 Хельсинки 8 отделений, 122 койки 7 отделений, 54 койки
 Йорви 4 отделения, 57 коек 3 отделения, 20 коек
 Пейас 4 отделение, 70 коек 1 отделение, 8 коек


По данным статистики на 2011 г., население, курируемое HUCH Hospital Area, составляло 1 116 487. В распоряжении - 301 больничная койка; всего койко-дней – 97 087; амбулаторных посещений – 200 752. Бюджет данной территории составил 105 643 000 €. На территории 22 здания и офиса, включая 16 университетских кампусов.

Что касается медицинского персонала в HUCH Hospital Area, то общее количество сотрудников - 1390, из них медсестер - 859, врачей - 185, специальных работников -179, других должностей - 167.

Во главе сектора психиатрии стоит Директор (медицинский директор, Г. Йоффе) Ему подчинены административный отдел (в его составе: финансовый менеджер, старший куратор медицинских сестер, менеджер по развитию, по связям с общественностью, секретари и др.), отдел исследований и обучения (в его составе: профессора, исследователи, секретари и др.), а также непосредственно медицинские подразделения (отдел клинических услуг и гериатрической психиатрии, подразделения госпиталя Йорви, госпиталя Пейас и подразделение детско-подростковой психиатрии) - во главе каждого из которых, стоит свой руководитель по клинической работе.

В иерархии руководства также представлены заведующие клинических отделений (острое психотическое, нарушений пищевого поведения, гериатрическое, аффективных нарушений, реабилитационное, ряд амбулаторных отделений и др.).

Профессор обратил внимание на тенденции децентрализации помощи и ориентации на максимально возможно быстрый перевод пациента из стационара в амбулаторную сеть (средний срок лечения в стационаре за 2011 г. - 4 дня) для возвращения пациента в социальную среду во избежание синдрома госпитализма. Такая тактика, в свою очередь, позволяет перераспределить финансирование и затрачивать значительно меньшее количество средств на здравоохранение в целом и, вместе с тем, как показали социальные исследования, улучшает качество жизни пациента и удовлетворенность качеством медицинской помощи. Профессор Г. Йоффе акцентировал внимание на том, что для слаженной работы внутри данной модели здравоохранения необходим постоянный контакт и координация деятельности между всеми подразделениями, курирующими лечебные мероприятия, и представителями местных органов управления.

Г. Йоффе поделился своими впечатлениями о динамике тенденций в финской психиатрии, рассказав о преобладании в психиатрической общественности сторонников психоаналитической концепции и о постепенном переходе от нее к более современным научным взглядам с доказательной базой, о развитии подходов лекарственной терапии, когнитивно-поведенческой психотерапии и системного подхода, о становлении амбулаторной службы, развитии и структурировании реабилитационных и социальных услуг, разработке программ для людей с психическими расстройствами, организации хорошо отлаженной системы преемственности между подразделения системы психиатрического здравоохранения.

Интересным оказался визит в отделение расстройств пищевого поведения, где создана и функционирует четкая лечебно-реабилитационная структура. На режиме круглосуточного пребывания обычно находится всего несколько пациентов, основной объем работы производится в амбулаторных или полустационарных условиях. Пациенты получают как психотерапевтическую, так и при необходимости, психофармакотерапевтическую помощь. Психотерапевтические стратегии основаны преимущественно на когнитивно-поведенческом подходе. Пациенты участвуют как в групповой, так и в индивидуальной психотерапии. Характерной особенностью является значительная роль медсестер в лечебном процессе, они осуществляют психосоциальные интервенции, обучают пациентов правильному питанию и помогают улучшить навыки приготовления пищи. Психообразовательные группы являются неотъемлемой частью лечебного процесса, способствуя лучшему пониманию, как природы расстройств, так и стратегиям совладания. Большое внимание оказывается планомерному ведению пациента и последовательности и курации как в больнице, так и на следующем этапе реабилитации - в психиатрической поликлинике.

Детско-подростковое отделение HUCH Hospital Area представлено 8 койками в индивидуальных палатах, двери палат закрываются изнутри на замок, на окнах изнутри металлические ограничители, решеток нет. Имеется палата для купирования острых состояний, с круглосуточным медицинским постом. Основной контингент - подростки от 11 до 16 лет, с суицидами, острыми психотическими состояниями, расстройствами пищевого поведения. Средний срок госпитализации составляет 7 дней. В терапии используются типичные и атипичные антипсихотики, антидепрессанты, анксиолитики. Разрешены прогулки по территории, в остром состоянии - под наблюдением персонала, в ограниченном специально отведенном пространстве. В штате отделения имеется 1 врач, 4 медицинских сестры (3 старших, одна младшая), которые осуществляют основной уход за пациентами, 2 воспиталеля - социальных работника, обеспечивающих терапию занятостью. Медицинский персонал регулярно в течение года проходит курсы повышения квалификации. Пациенты поступают по направлению амбулаторных служб, под наблюдение которых и выписываются в последующем, очередь ожидания госпитализации не превышает 1 месяца. В амбулаториях реализуется основная программа реабилитации (поддерживающая медикаментозная терапия, психотерапия и социализация).

В дальнейших планах директора Г. Йоффе - расширение амбулаторной службы, за счет сокращения коечного фонда и уплотнения не в полной мере используемых стационарных отделений госпиталей. Профессор поделился замыслом о развитии проекта психобразования, повышения доступности психиатрической помощи населению и «телемидицины» на территории всей Финляндии, к реализации которого уже приступил (http://mielenterveystalo.hus.fi).

На переговорах 15 марта 2012 года, в которых принимали участие представители СМУ РОП (Председатель Д.А. Смирнова), представители секции молодых специалистов ФПА (Президент – А. Аларайзанен, экс-президент – Х. Харавуори), президент ФПА 2011 Й. Коркейла, члены правления Т. Свирскис, Н. Линдберг и директор госпиталя Г. Йоффе, обсуждались идеи дальнейшего сотрудничества российской и финской сторон в рамках совместных научных проектов в сравнительной перспективе (суицидальное поведение и его профилактика, модификация системы психореабилитационных мероприятий, алкогольная зависимость, сезонное аффективное расстройство, нарушения сна, фототерапия депрессий), реализации возможности русско-говорящих психиатров, проживающих на территории Финляндии, посещать курсы повышения квалификации в ведущих образовательных учреждениях России в индивидуальном порядке, организации ознакомительных визитов финских психиатров в специализированные лечебные учреждения при посещении международных конференций в России и визитов представителей СМУ РОП для участия в англоязычных образовательных мероприятиях ФПА. Разрабатывается предложение по международному исследованию при возможной грантовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований.

С финской стороны поступило предложение поддержать план сотрудничества молодых психиатров в рамках конференции с приглашением научных лидеров Всемирной психиатрической ассоциации, которая состоится в мае 2013 года в Хельсинки и будет посвящена 100-летию ФПА. Организационный комитет из представителей Секции молодых психиатров ФПА и СМУ РОП планирует разработать однодневную программу образовательных мероприятий с лекциями и воркшопами на английском языке для финских и русских молодых специалистов в продолжение юбилейной конференции ФПА. В настоящее время собирается оргкомитет из 3 молодых специалистов из Финляндии и 3 из России для разработки программы, среди ключевых блоков которой будут выделены топики сезонных аффективных расстройств, фототерапии и психосоциальной реабилитации.


Верхний ряд: А. Еричев (Санкт-Петербург), профессор А. Бриттлбэнк, заместитель декана, Королевский колледж психиатров (Лондон), профессор Н. Линдберг, член правления ФПА (Хельсинки), профессор Й. Коркейла, президент ФПА 2011 (Турку), А. Майстренко (Москва), профессор Г. Йоффе, заведующий отделом психиатрии, Центральный госпиталь Университета Хельсинки (Хельсинки), Ю. Яковлева (Санкт-Петербург), А. Аларайзанен, председатель секции молодых психиатров ФПА 2012-2013 (Оулу), Д. Кучменко (Санкт-Петербург), Х. Харавуори, председатель секции молодых психиатров ФПА 2011 (Хельсинки)

Нижний ряд: Т. Свирскис, член правления ФПА (Хельсинки), А. Спикина (Санкт-Петербург), Д. Смирнова, председатель Совета молодых ученых Российского общества психиатров (Самара)

За камерой: И. Терещатов (Санкт-Петербург)
Comments