Доклад Н.Н.Петровой

ПОДГОТОВКА СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ ПСИХИАТРИИ:

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Н.Н. Петрова

Кафедра психиатрии и наркологии

Медицинского факультета

Санкт-Петербургского государственного университета

 

Актуальность вопроса подготовки специалистов в области психиатрии обусловлена рядом факторов. В условиях глобальных общественных и экономических перемен возрастает социальное значение психиатрии. Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации затрагивает сферу психиатрической помощи, возникают новые направления психиатрической науки и практики, вводятся субспециальности, формируется принцип полипрофессионализма в оказании психиатрической помощи и т.п. Вводится контроль качества психиатрической помощи, обязательным условием обеспечения которого является качество подготовки специалиста. Создается единое образовательное пространство, Россия  приняла принципы Болонского процесса, происходит интернационализация образования.

Можно выделить ряд общих проблем высшего медицинского и послевузовского образования. Отсутствуют унифицированные, соответствующие требованиям современной теоретической и практической психиатрии образовательные программы и учебные планы; нуждаются в совершенствовании методологические подходы. Образовательный процесс не обеспечен кадрами достаточной подготовленности отсутствует современная система повышения педагогической квалификации преподавателей, обеспечивающих подготовку специалистов в области психиатрии. Не налажена интеграция  между образовательными организациями, число которых все возрастает (7 академий и институтов усовершенствования врачей, 47 ФУВов  медицинских ВУЗов, Медицинские факультеты университетов, Учебные центры и ФУВы НИИ),  сохраняется «двойное подчинение» (Министерства здравоохранения и социального развития, Министерство образования РФ) образовательных учреждений. На фоне снижения престижности профессии врача в нашей стране в целом, нельзя не отметить низкую мотивацию к получению специальности психиатрии и повышению квалификации. Очевидны проблемы финансирования (несовременная материально-техническая база, низкий уровень заработной платы преподавателей, мизерные стипендии учащихся). Остаются не отрегулированными отношения образовательных учреждений и клинических баз.

Наряду с общими проблемами, можно выделить вопросы, касающиеся этапа высшего медицинского образования:

 Недостаточная продолжительность и перспектива сокращение курса психиатрии, отсутствие возможности полноценного преподавания актуальных вопросов наркологии, психотерапии, детской психиатрии, психосоматики.

  В ряде образовательных учреждений произошел перенос преподавания цикла на 4 курс, когда еще отсутствует достаточная для восприятия психиатрии клиническая подготовка студентов, вместо экзамена введен зачет, что снижает значимость предмета.

Аналогично, среди проблем последипломной подготовки представляется возможным выделить:

1. Научно-методические:

 неунифицированные, устаревшие формы и программы обучения, где в недостаточном объеме представлены фундаментальные и смежные дисциплины, вопросы управления здравоохранением, т.д.;

 программы реализуются не в полном объеме, зачастую ограничиваются клинической работой на базе психиатрического стационара; как правило, не выдерживается соотношение: 75% времени подготовки на изучение основной специальности, 25% - на изучение смежных дисциплин, установленное нормативными документами;

   отсутствие контроля качества подготовки;

   дефицит учебных материалов для последипломной подготовки.

2. Социально-экономические

    сокращение бюджетных мест, перспектива упразднения интернатуры;

    разрыв между психиатрией, смежными и субспециальностями;

    чрезвычайно редкое повышение квалификации (1 раз в 5 лет);

    сертификация, аттестация специалистов зачастую носит формальный характер, не отвечает требованиям подготовки современного психиатра.

 Отдельно можно отметить ряд проблем, касающихся и такой формы послевузовского образования, как аспирантура:

   отсутствует образовательный стандарт по научной специальности;

   снижается качество диссертационных работ;

   отсутствуют критерии эффективности подготовки в аспирантуре;

   снижение мотивации к научной работе;

   необходимость приведения в соответствие с международным стандартом.

 Учебные цели и задачи на додипломном и последипломном уровне подготовки различаются, что предъявляет особые требования к сфере последипломного образования.

К задачам на додипломном уровне подготовки можно отнести следующие:

   способствовать приобретению знаний, умений, выработке профессиональных навыков в рамках подготовки врача-лечебника;

   сформировать умение предположить наличие психической патологии и распознать психическое расстройство;

   научить врачебной тактике в отношении больного с психическими расстройствами.

Задачи, стоящие на последипломном уровне подготовки:

   отвечать потребностям практического здравоохранения;

   согласовывать подготовку специалистов с кадровой политикой региональной психиатрии;

   соответствовать современным профессионально-квалификационным требованиям врача-психиатра.

 

История последипломного образования началась в 30-е годы XIX века. Университеты Москвы, Казани и Киева стали практиковать обучение врачей с целью повышения их квалификации, также практиковалась стажировки врачей в зарубежных клиниках. В 1885 году в Санкт-Петербурге был открыт первый в мире клинический институт для усовершенствования врачей. В 1924 году Институт получает новое название  - Государственный институт для усовершенствования врачей (ГИДУВ), ныне Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. В 1964 году Медицинское последипломное образование превратилось в единую государственную систему и в следующем году  Институты усовершенствования врачей переданы Минздраву СССР. Вскоре (1968 год) была введена интернатура. Таким образом, более 50 лет, несмотря на существенные социальные и экономические трансформации, система последипломной подготовки врачей не меняется. 

Требует совершенствования и приведения в соответствии с изменившимися условиями правовая основа подготовки специалистов. Организация деятельности в сфере последипломного образования в настоящее время  проводится в соответствии с такими, например,  нормативными документами, как Положения об обучении в интернатуре, утвержденном приказом МЗ СССР № 44 от 20.01.1982г., а в клинической ординатуре - утвержденном приказом МЗ РФ № 23 от 17.02.1993г. Сертификат специалиста до последнего времени остается не легитимным, не утвержден Минюстом.

Сегодня приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 №541н получение основной специальности «Психиатрия» осуществляется через интернатуру – одногодичная подготовка (1728 часов) или клиническую ординатуру – 2 года (3456 часов). Вызывает сомнение правомочность равноценности такой подготовки  и, несомненно, более адекватной, целесообразной и предпочтительной представляется последняя форма обязательного послевузовского образования.

Согласно этому же приказу, поддержание права самостоятельной врачебной  деятельности по специальности сопряжено с повышением квалификации не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности. В реальности, специалисты получают дополнительное профессиональное образование  не чаще одного раза за 5 лет, к тому же программы повышения квалификации мало меняются на протяжении десятилетий и нередко представляют интерес только как средство получения сертификата.

Вопрос о длительности подготовки психиатров у нас в стране остается открытым, вместе с тем, международный опыт указывает, что она должна быть продолжительной. Минимальная длительность последипломного обучения для получения сертификата психиатра составляет 3 года в Бразилии, Чили, Индии; около 4-х лет в США; 5 лет в Канаде, Китае  и «минимум 5 лет» в ЕС согласно требованиям Совета по психиатрии Европейского Союза Медицинских Специалистов (European Board of Psychiatry - UEMS). 

Один из зарубежных специалистов в сфере подготовки  психиатров отметил: «Обучение психиатрии в течение 4,5 лет – эту безумно мало. Посмотрите, как объемна сейчас профессия: от нейробиологии с одной стороны до психотерапии – с другой. Психика безгранична, и так же безгранична специальность «психиатрия» [1]. Все большее значение приобретает идеология непрерывного профессионального образования с лозунгом: от «Образование на всю жизнь» к «Образование через всю жизнь». Наряду с традиционными формами последипломной подготовки (например, тематическое усовершенствование), необходимо введение новых форм, направленных на увеличение объема дополнительного  профессионального образования.

При организации профессионального образования  следует учитывать  такие значимые факторы эффективности обучения, как  продолжительность программы, степень активного участия обучающихся, степень использования новых знаний на практике, в реальных клинических условиях [2].

Обучающие программы должны быть интерактивными и длительными, приоритет клинической подготовки неоспорим. Активное участие обучающихся предполагает высокий уровень вовлеченности, отработку знаний и навыков на практических занятиях, моделирование клинических ситуаций, проведение клинических разборов. С учетом повышения уровня требований к подготовке психиатров, перспективным является введение куратора обязательного послевузовского обучения (“супервизора-педагога”), обеспечивающего индивидуализированную подготовку виде теоретического образования, например, еженедельно с каждым учащимся индивидуальное занятие в течение одного часа, и практической подготовки. Для развития клинического мышления чрезвычайно важно взаимодействие с куратором подготовки во время активной клинической работы, участие в обходах отделения, ведение амбулаторного приема, посещение больных на дому. Оптимальной нагрузкой считается обучение с нагрузкой: 1 преподаватель на 4 ординаторов.

В целом, назрел переход к новой современной системе подготовки специалистов в области психиатрии. Формируется новый взгляд на систематизацию, этиологию и патогенез психических расстройств. Бурное развитие психиатрии в последние десятилетия, в частности,  таких направлений, как биологическая, социальная психиатрия, психосоматика подчеркивают необходимость систематизации и постоянного обновления профессиональных знаний. В современном последипломном образовании должны сочетаться высокий уровень классической клинической подготовки и ознакомление с новейшими достижениями науки, что обусловливает необходимость поиска новых организационных форм, гибких обучающих технологий, позволяющих добиться  максимальной эффективности учебного процесса и сделать последипломное  образование доступным для широких масс.

Непрерывное профессиональное образование: представляет собой современную систему постоянного повышения уровня профессиональной компетентности, призванную обеспечить соответствие знаний уровню развития соответствующей области науки. Оно начинается по завершении первичной специализации и продолжается в течение всей профессиональной деятельности (непрерывное профессиональное развитие) и является обязательным условием для получения соответствующей врачебной категории.

Такая современная форма образования, как дистанционное обучение (очная и заочная формы), может стать частью непрерывного профессионального образования, т.к. соответствует принципам открытого образования: доступность, свобода выбора, массовость. Развитие этого направления обусловливает необходимость активного внедрения современных информационных технологий, расширение применения Интернета, телемедицины, использование электронных ресурсов, развития форм обучения с помощью мультимедиа. В частности, это может выражаться в использовании Интернет-ресурсов для он-лайн тестирования при оценке результатов самоподготовки и при подготовке к сертификационному экзамену, консультирования психиатров по правовым основам оказания психиатрической помощи.

Оценка непрерывного профессионального образования должна осуществляться с использованием рейтинговой оценки различных видов активности специалистов (системы зачетных единиц, кредитов) при условии установления минимального объема зачетных единиц за определенный срок и соотнесении с врачебной категорией и подтверждением сертификата специалиста. При этом частота обучающих мероприятий может быть произвольной (по согласованию с администрацией учреждения).

Современная модель повышения профессиональной квалификации должна строиться с учетом следующих принципов:

   Включать систему контроля качества последипломного образования в сфере психиатрии

   Образовательные программы и учебные планы должны быть:

- компетентностно ориентированы, причем компетенции могут быть направлены на  формирование медицинских и коммуникативных, организационных навыков, научного мировоззрения,

- оперативно преобразовываться в соответствии с развитием науки и достижениями практики

   Целесообразно сочетание освоения практических навыков на рабочем месте и теоретической подготовки

   Теоретическая подготовка психиатров должна носить междисциплинарный характер

   Практическая подготовка должна включать стационарное и внебольничное звено психиатрической службы, обеспечивать освоение навыков клинической и организационной работы, работы в рамках мультидисциплинарной бригады

   Подготовка должна включать участие в образовательных мероприятиях и самоподготовку, причем последняя должна преобладать по удельному весу в структуре непрерывного профессионального образования.

Чрезвычайно значимым для реформирования последипломного образования является введение квалификационных требований к психиатрам (наркологам) («Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» от 07.06.2009 г.  № 415-н). Представляется целесообразным, чтобы критерии оценки качества подготовки специалиста (достижение определенных компетенций) в основе имели квалификационные требования к специальности «психиатрия».

Оценка качества подготовки специалиста в рамках непрерывного профессионального образования может состоять из формальной и неформальной оценки и супервизии (рис. 1).


Рис. 1. Оценка качества подготовки специалиста.

 

Официальная оценка представляет собой показатель соответствия некоторых из навыков квалификационным требованиям. Сюда относятся выполнение учебного плана и определенных тестов, а также сдача экзаменов. Современные представления относительно формирующих (этапных) и итоговой оценок приблизительно согласуются с этими двумя требованиями. Рекомендуется вести соответствующие журналы (дневники) для того, чтобы учащиеся имели возможность следить, насколько успешно они выполняют учебную программу.

В рамках реорганизации системы профессионального образования целесообразно пересмотреть место и роль  Российского общества психиатров (РОП) в этом процессе. 

Новые цели, задачи и формы деятельности РОП, связанные с  повышением значимости роли РОП в подготовке специалистов в области психиатрии, могут включать  формирование мотивации к участию специалистов в непрерывном профессиональном образовании, например, развивая систему грантов, организуя конкурсы, конференции, выделяя стипендии.

РОП должен играть приоритетную роль в совершенствовании методических основ обучения, разработке нормативных документов, регламентирующих профессиональное образование, разработке и внедрении рейтинговой оценки повышения квалификации специалиста и критериев оценки качества обучения, образовательных программ непрерывного профессионального образования специалистов в области психиатрии, методических материалов по профессиональному обучению, включая компьютерные учебные программы, унифицированные оценочные тесты, опросники и т.п.

РОП  может способствовать в решении вопросов увеличения объема учебных часов преподавания психиатрии как социально значимой дисциплины в вузе и введения системы непрерывного профессионального образования, создания системы повышения квалификации врачей общей медицинской практики по вопросам психического здоровья.

Усиление роли РОП в подготовке специалистов возможно на основе  объединения административного и общественного ресурсов, при условии делегирования РОП полномочий по осуществлению контроля качества образования и подготовки специалистов, аттестации на квалификационные категории и сертификации психиатров (наркологов, психотерапевтов). 

            Первым шагом в реализации этих задач может стать создание и апробация в ряде регионов модели непрерывного профессионального образования по психиатрии.

            В целом, реализация этих задач будет способствовать дестигматизации и популяризации психиатрии, формированию толерантного общественного мнения (рис. 2).


Рис. 2. Цели и задачи деятельности РОП на новом этапе развития.

 

             Перспективно создание при РОП рабочих групп

        для создания модели непрерывного профессионального образования по психиатрии;

        для разработки современных программ профессиональной подготовки и переподготовки преподавательского состава для обучения специалистов в области психиатрии и смежных специальностей;

        для разработки на грантовой основе социально значимых научных проблем и направлений;

        для формирования информационной службы, одна из задач которого – взаимодействие со СМИ с целью популяризации профессии, обеспечение форума.

 

 

Рис. 3. Система подготовки специалистов в области психиатрии.

 

На рисунке 3 представлен возможный вариант системы формирования специалиста в области психиатрии с преемственностью на всех этапах обучения.

 

Литература

  1. Hengeveld. De maatschappelijke en sociale componenten van het vak worden explicieter gemaakt// De Psychiater.- 2009.- №8.- P. 8-11.
  2. Robertson J.R., Dean A. General Professional Training: Consultant Supervision of Trainees// Advances in Psychiatric Treatment.- Vol.3, Issue 6.- 1997.-P. 347-351